Сообщить о нежелательной реакции

Конфиденциальность Данные обрабатываются в соответствии с законодательством РК

Оперативность Каждое сообщение обрабатывается в установленные сроки

Кто может сообщить Пациент, родственник, медицинский работник

1 Пациент

2 Отправитель

3 Препарат

4 Реакция

5 Отправка

Данные пациента

Укажите информацию о пациенте, у которого возникла нежелательная реакция

Инициалы / идентификатор пациента *

Укажите идентификатор пациента

Пол

Дата рождения

Дополнительные сведения (при наличии)

Данные отправителя

Укажите ваши контактные данные для обратной связи

Категория отправителя *

Выберите категорию отправителя

ФИО или инициалы *

Укажите ваше имя

Организация (при наличии)

Телефон

Лекарственный препарат

Укажите информацию о подозреваемом лекарственном препарате

Торговое наименование *

Укажите подозреваемый препарат

МНН (если известно)

Серия (при наличии)

Дозировка

Показание

Дата начала применения (при наличии)

Дата окончания применения (при наличии)

Нежелательная реакция

Подробно опишите возникшую нежелательную реакцию

Описание нежелательной реакции *

Опишите нежелательную реакцию

Дата начала реакции

Исход

Серьёзность реакции

Дополнительные комментарии

Документы и отправка

Прикрепите файлы при необходимости и отправьте сообщение

Прикрепить документы (необязательно)

Перетащите файлы сюда или выберите файлы

PDF, JPG, PNG, DOCX — до 10 МБ каждый

Я даю согласие на обработку указанных в форме данных в целях фармаконадзора и обеспечения безопасности лекарственных средств в соответствии с законодательством Республики Казахстан

Я подтверждаю, что предоставленная информация является достоверной, насколько мне известно

Я не робот

reCAPTCHA — защита от автоматических отправок

Сообщение отправлено

Ваше сообщение успешно зарегистрировано в системе фармаконадзора. Регистрационный номер:

NR-2026-0001

Мы свяжемся с вами при необходимости уточнения информации. Спасибо за ваш вклад в безопасность лекарственных средств.